调查对象基本情况：

所在班级：                             统计得分：       

统计得分办法：

选择答项为“1”的计为0分，选择答项为“2”的计为该项分值的25%，选择答项为“3”的计为该项分值的50%，选择答项为“4”的计为该项分值的75%，选择答项为“5”的计为该项分值的满分。

调查内容（满分为50分）

A1.就您看到的实际情况，对下列行为做出判断：（每小题2分，共4分）

                                  很普遍  普遍  说不清  偶尔会有  几乎没有

A1-1乱扔垃圾…………  …………………1………2………3…………4……………5

A1-2随地吐痰………………………………1………2………3…………4……………5

【A2、A3、A6、A8-A11题的选择标准：1分为最不好，5分为最好，3分介于好与不好之间，请您跟据实际情况，给各项打分。】

A2.在文体表演等观赏场合, 您所看到的观众表现是怎样的？（每小题1分，共5分）

A2-1（迟到早退）    1…………2…………3…………4…………5（按时入退）

A2-2（铃响不断）    1…………2…………3…………4…………5（手机静音）

A2-3（高谈阔论）    1…………2…………3…………4…………5（静心观赏）

A2-4（起哄鼓倒掌）  1…………2…………3…………4…………5（掌声鼓励）

A2-5（只为主队加油）1…………2…………3…………4…………5（为双方加油）

A3.在您看来，人们在公共场所交谈时的表现怎样？（本题1分）

   （大声喧哗）1…………2…………3…………4…………5（低声交谈）

A4.请您根据日常的公共生活经验,对身边的环境进行评价：（每小题2分，共8分）

                                   很不满意  不满意  说不清  满意  很满意

A4-1基础公共设施（道路、公共建筑等）………1……2………3………4………5

A4-2空气、水等环境质量…………………………1……2………3………4………5

A4-3公共文化设施（博物馆、图书馆等）………1……2………3………4………5

A4-4社区卫生环境（楼道、社区、垃圾收集点）1……2………3………4………5

A5.在您看来，人们的下列交通行为表现怎样？（每小题2分，共6分）

                                     经常  有时  说不清  偶尔有  几乎没有

A5-1走路或骑自行车时闯红灯………………1……2………3…………4…………5

A5-2非过街通道穿行…………………………1……2………3…………4…………5

A5-3驾车时穿非机动车道，超行、插行……1……2………3…………4…………5

A6.在乘车高峰时间，您看到排队的表现怎样？（本题1分）

（蜂拥而上）1…………2…………3…………4…………5（自觉排队）

A7.在您接触的范围内，社会公益活动情况是怎样的？（每小题3分，共9分）

                                   很不赞同  不赞同  说不清  赞同  很赞同

A7-1市民比以前更积极参与慈善、捐助活动…1…………2………3………4………5

A7-2志愿者行动愈来愈推进社会进步…………1…………2………3………4………5

A7-3见义勇为行为得到社会广泛支持…………1…………2………3………4………5

A8.在您看来，您周围的人在公共场所的着装和仪容怎样？（本题4分）

   （不讲究）1…………2…………3…………4…………5（很讲究）

A9.在您看来,您周围人在向他人提供帮助时的表现如何？（每小题2分，共4分）

A9-1乘车为老弱病残孕乘客让座:

（不让座）1…………2…………3…………4…………5（主动让座）

A9-2为他人指路:

（不理不睬）1………2…………3…………4…………5（热情详细）

A10. 在您看来,您所生活的城市是否安全稳定？（本题4分）

（不安全稳定）    1…………2…………3…………4…………5（非常安全稳定）

A11.您认为本市的“黄、赌、毒”现象严重吗？（本题4分）

（很严重）    1…………2…………3…………4…………5（没有）